9 Diastoliikka

Diastoliikan syvempää ymmärtämistä varten voi tutustua UKG:n kattojärjestöjen (ASE, American Society of Echocardiography, ja EACVI, European Association of Cardiovascular Imaging) yhteiseen suositukseen diastolisen funktion arvioinnista UKG:lla. Kyseinen suositus ei lähde aivan mittauksien alkeista liikkeelle, joten ensin kannattaa mielestäni lukea tämä oppaani läpi.

Varsinkin aloittelevan ekkoajan kannattaisi mielestäni aloittaa seuraavasta kolmesta helposti opittavasta perusmittauksesta:

1. Mitraalisisäänvirtauksen eri aaltojen nopeuksien mittaus pulssidopplerilla (E- ja A-aallot)
2. Mitraaliläpän lateraaliannuluksesta tehtävä mittaus kudosdopplerilla (E’-aalto)
3. Vasemman kammion seinämäpaksuuksien arviointi

Edellisiä kolmea voivat vielä tarvittaessa tukea vasemman eteisen koon ja pulmonaalipaineen UKG-mittaukset.

Käytännössä diastoliikan UKG-mittauksilla yritetään veikata, onko tutkittavan vasemman kammion täyttöpaine normaali vaiko epänormaali. Todellista täyttöpainettahan emme saisi selville kuin viemällä painevaijerin kajoavasti tutkittavan sydämeen.

9.1 E- ja A-aalto

Jos tutkittava on sinusrytmissä, nähdään diastolessa mitraaliläpän avautuessa pulssidopplerilla tarkastellen kaksi erillistä aaltoa, jotka kuvaavat veren virtaamista vasempaan kammioon:

1. Ensin E-aalto (tulee sanasta early), joka syntyy mitraaliläpän avautuessa
   • virtaus vasempaan kammioon syntyy, koska vasemmassa eteisessä on tuolloin suurempi paine kuin vasemmassa kammiossa
2. Sitten A-aalto (tulee sanasta atrium)
   • virtaus syntyy vasemman eteisen supistuessa ja työntäessä verta vasempaan kammioon

Mitraalisisäänvirtauksen mittaus pulssidopplerilla on kuvattu alla (Kuva 9.1).

Huom. Jos tutkittava on eteisvärinässä, vasemmassa eteisessä ei ole kunnon supistelua vaan kaoottista värinää, jolloin A-aaltoa ei nähdä.

Kuva 9.1: Mitraalisisäänvirtauksen pulssidopplermittaus nelilokerokuvasta. Tässä kuvitteellisessä esimerkkitapauksessa tutkittava on eteisvärinässä, joten pelkästään E-aallot näkyvät (huomaa epäsäännöllinen rytmi).

9.2 E- ja A-aallot: tulkinta

Keskeisimmät mittaukset E- ja A-aalloista ovat kummankin aallon huippukohdat, jotka edustavat vastaavien verenvirtauksien maksiminopeuksia. Näistä nopeuksista - ja niiden keskinäisestä suhteesta - pystyy tekemään seuraavia päätelmiä sydämen diastolisesta toiminnasta (Kuva 9.2):

1. Nuorilla terveillä tutkittavilla E-aalto on suurempi kuin A-aalto
   • E/A-suhde > 1.0
2. Lievässä diastolisessa viassa ja ikääntyessä E/A-suhde muuttuu käänteiseksi
   • E/A-suhde < 1.0
3. Vaikeammassa diastolisessa viassa E/A-suhde muuttuu pseudonormaaliksi
   • E/A-suhde > 1.0

Kuva 9.2: Mitraalisisäänvirtauksen eri skenaariot.

Koska yllä mainitut skenaariot 1 ja 3 muistuttavat visuaalisesti toisiaan (Kuva 9.2), aloitteleva ekkoaja voi pohtia, että eikö tästä aiheudu huomattavia vaikeuksia päätellä, onko sydämen diastolinen toiminta täysin normaalia vaiko hyvinkin epänormaalia. Käytännössä kokeneemmalla ekkoajalla on harvemmin vaikeuksia normaalin ja pseudonormaalin mitraalisisäänvirtauksen erottamisessa toisistaan. Potilaan ikä ja UKG-tutkimuksessa tehtävät muut havainnot auttavat erottamaan nämä skenaariot toisistaan.

Tärkeintä on mielestäni muistaa, että jos iäkkäällä henkilöllä näkee “normaalin” E/A-suhteen, se harvemmin jos koskaan on oikeasti normaali. Iäkkäillä tutkittavilla on käytännössä aina joko käänteinen mitraalisisäänvirtaus (skenaario 2 yllä) tai pseudonormaali mitraalisisäänvirtaus (skenaario 3 yllä). Jostain syystä tätä yksinkertaista muistisääntöä ei painoteta kirjallisuudessa.

9.3 Kudosdoppler (TDI)

Perinteisellä dopplerilla tehdään mittauksia veren virtauksista sydämessä. Kudosdopplerilla (TDI) sen sijaan tarkastellaan myokardiumin nopeuksia.

Diastoliikkaa arvioitaessa kursori viedään pallohiirellä mitraaliläppärenkaan heti lateraalipuolelle vasemman kammion ja vasemman eteisen väliselle myokardiumin alueelle. UKG-laitteesta painetaan painiketta TDI ja heti perään painiketta PW. Täten tarkasteltuna nähdään kudosdopplerilla E- ja A-aalto ikään kuin käänteisinä, alaspäin suuntautuvina (Kuva 9.3). Näitä kutsutaan E’- ja A’-aalloiksi tässä yhteydessä (lausutaan englanniksi “E prime” ja “A prime”).

E’-aallon voi mitata myös mitraaliläpän mediaaliannuluksesta, mutta yksinkertaistuksen vuoksi esittelen tässä oppaassa vain lateraalisen mittaustekniikan.

Huom. Jos tutkittava on eteisvärinässä, jälleenkään A-aaltoa (tai kudosdopplerin yhteydessä oikeammin kutsuttuna A’-aaltoa) ei nähdä.

Kuva 9.3: Kudosdopplerilla tehtävä mittaus diastoliikan arvioinnissa. Huomaa sinipunainen kuva, joka nähdään kudosdopplerin käynnistymisen osoituksena. Koska nähdään sekä E’- että A’-aallot, tutkittava on sinusrytmissä.

9.4 TDI:n tulkinta

E- ja A-aaltojen tulkintaa käsiteltiin yllä (Kuva 9.2).

Kun sekä E- että E’-aalto on mitattu rakenteisesti (Calc-nappulan avulla nimetysti), UKG-kone laskee automaattisesti E/Lat E’ -suhteen.

Tutkimuksissa on todettu, että E/E’-suhde on suorassa yhteydessä keuhkokapillaarien kiilapaineeseen (PCWP:hen) ja siten käytännössä vasemman kammion täyttöpaineeseen.

Jos E/Lat E’ on yli 13, tulos on poikkeava ja viitteellinen suurentuneelle vasemman kammion täyttöpaineelle (diastoliselle vialle) alan kattojärjestöjen mukaan.

UKG-opas © 2022 by Ville Langén is licensed under CC BY-SA 4.0